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Rapport sur les aides à l’installation : la Cour des comptes s’appuie sur la région.
La cour des comptes a publié un rapport sur les aides accordées aux médecins dans les zones fragiles en s’appuyant sur une étude approfondie de notre région. Le constat : des dispositifs coûteux et pas toujours pertinents… mais d’autres leviers !
De nombreux dispositifs incitatifs ou fiscaux co-existent pour pallier une démographie médicale en décroissance continue et favoriser l’installation de médecins dans les zones les plus fragiles. Ainsi en 2023, 205 M€ d’aides financières ont été attribuées à 15 000 médecins et 2 000 étudiants.
Après un premier rapport parlementaire critique sur le sujet en juin dernier, c’est au tour de la Cour des comptes de s’atteler à juger la pertinence des aides à l’installation. Elle s’est notamment appuyée pour cela sur une étude approfondie de la région Centre-Val de Loire. (Annexe n° 3, pages 104 à 134)
Le constat : beaucoup d’aides, peu d’efficacité.
Le premier constat que dresse la Cour des comptes traduit un système d’aides complexe et parfois mal piloté. Le rapport recense une quinzaine d’aides différentes avec des zonages qui se chevauchent et émanant de multiples prescripteurs (État, CNAM, collectivités locales), parfois sans pilotage commun. Ces dispositifs apparaissent opaques, souvent peu connus des jeunes médecins et générant une concurrence entre territoires.
Elle constate également des inégalités et une mauvaise répartition dans l’attribution de ces aides : 3 000 médecins (dont 2 280 généralistes) captent près de 60 % des aides fiscales et aides de la CNAM, alors que le pays compte 241 255 médecins actifs. L’institution pointe également du doigt l’inefficacité des aides fiscales dans les zones sous-denses (ZFU, FRR) sur l’installation et le contrôle insuffisant du respect des engagements pris par les médecins.
Dernier constat : les aides financières ne sont pas le principal levier d’installation. Les études (de la Drees, de l’Insee, du CNOM) le montre. Les médecins privilégient davantage la qualité de l’environnement professionnel (travail en équipe, pluriprofessionnalité…) et le cadre de vie, les services publics et les possibilités d’emploi pour leur conjoint. Les aides financières ont ainsi, selon le rapport, un impact significatif que lorsqu’elles accompagnent un exercice collectif, notamment en maison de santé pluriprofessionnelle (MSP).
Les recommandations de la Cour des comptes.
À travers ce rapport, la Cour des comptes formule un certain nombre de recommandations et d’avis liés notamment à :
- La simplification et le recentrage des aides.
Ne pas reconduire les aides peu utilisées ou inefficaces et éviter la création de nouveaux dispositifs redondants qui risque de reproduire les échecs précédents.
- La suppression des aides fiscales sans effet.
Le rapport recommande de supprimer les exonérations fiscales destinées aux zones économiques (ZFU, FRR) pour les médecins, car elles n’ont aucun impact réel sur les déserts médicaux et représentent un coût élevé. Il porte également un regard critique sur le projet d’extension des exonérations aux QPV (Quartiers prioritaires de la politique de la ville), jugé coûteux et source de confusion supplémentaire.
- L’investissement dans l’exercice coordonné.
L’exercice coordonné est un vrai levier d’attractivité d’un territoire et d’installation. Le rapport recommande d’investir dans le regroupement pluriprofessionnel pour mieux répondre aux besoins locaux et de réaffecter une partie des économies à l’accompagnement financier des MSP notamment, dont l’efficacité est démontrée.
- La prise en compte des besoins réels des populations.
Il apparaît nécessaire pour la Cour des comptes d’intégrer dans le zonage des indicateurs de santé territoriaux (passages aux urgences, nombre de patients en ALD sans médecin traitant, taux de dépistage, taux de fuite…) et d’ajuster les aides en fonction de ces besoins et non des seuls indicateurs de densité médicale.
- La diversification de l’origine géographique et sociale des futurs médecins.
Le rapport analyse que les étudiants issus de territoires ruraux s’installent davantage dans ces territoires et choisissent plus souvent la médecine générale. Il encourage donc à favoriser l’accès aux études médicales pour les jeunes issus des zones rurales à travers des options « santé » au lycée, des premières années d’études délocalisées, des stages en zones sous-denses…
- L’amélioration de la coordination entre financeurs.
La cour des comptes recommande plus de clarté quant aux multiples prescripteurs d’aides : par la mise en place de concertations nationales et départementales entre État, CNAM et collectivités ou par l’élaboration de schémas concertés d’intervention et d’appels à projets communs.
L’exemple de la région Centre-Val de Loire.
La région Centre-Val de Loire possède l’une des plus faibles densités de population (65,4 habitants au km² contre 107,1 au niveau national) et la plus faible densité de médecins (263,8 médecins en activité pour 100 000 habitants contre 357,9 au niveau national). De par ces caractéristiques démographiques et la volonté précoce de miser sur l’exercice coordonné, elle est donc fortement impactée et concernée par les leviers d’installation.
La Cour des comptes s’est donc penchée sur la situation particulière de notre région, les faits marquants en résultant et ses initiatives pour composer son rapport. Outre les critères de zonages, de fiscalités et de revenus, elle s’est notamment intéressée :
- À l’affectation des internes encore dominée par l’Indre-et-Loire et au rééquilibrage régional attendu de la création du CHU d’Orléans
- Aux patients sous affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant, et les résultats des efforts importants engagés par l’assurance maladie et les CPTS pour en réduire le nombre
- Au potentiel élevé de l’approche pluriprofessionnelle dans la réponse aux besoins de santé primaire
- Aux amputations de personnes souffrant de diabète de type 2, marqueur potentiel d’interventions et de mutilations évitables avec une détection et un suivi plus précoces et volontaristes
L’URPS Médecins Libéraux Centre-Val de Loire a ainsi été longuement interrogé dans le cadre de ce rapport. Si nous rejoignons plusieurs points évoqués, nous avons aussi insisté sur la nécessité de recentrer les aides des collectivités locales sur leurs compétences propres, et notamment sur la question des locaux. Celle-ci est fondamentale car sans local suffisant, il est impossible pour un maître de stage d’accueillir des étudiants. Nous avons également insisté sur la nécessité d’associer les URPS-ML aux évaluations des mesures incitatives à l’installation.
Enfin, l’institution s’est également intéressée aux travaux de l’URPS Médecins Libéraux CVL, portants sur la caractérisation précise de l’offre de soins de 1er recours (pages 40 et 41). Au même titre qu’une meilleure prise en compte des besoins réels des populations, elle insiste également sur l’importance d’une meilleure connaissance de l’exercice effectif en médecine de premier recours.
En partenariat avec l’Assurance Maladie et le laboratoire Lirsa du Cnam (Conservatoire national des arts et métiers), nos travaux* avait permis de révéler une meilleure appréciation de la réelle offre de soins de premier recours en région CVL et de quantifier une densité médicale effective. Parmi les 1 731 médecins recensés omnipraticiens dans le SNIIRAM, seuls 1 531 ont été identifiés comme médecin généraliste, représentant une force de travail de 1 435,75 médecins, soit une perte de 17% entre l’offre supposée et l’offre effective de soins.
Ainsi, ses travaux participent à proposer des zonages médecin plus précis, basé sur l’offre de soins réelle, au plus proche du terrain, des difficultés des professionnels et des patients.
* Identification du médecin généraliste dans les omnipraticiens du SNIIRAM – URPS-ML, DCGDR, Lirsa Cnam – 2023.
