PDSA : l’URPS donne son avis sur la révision du cahier des charges régional

La Loi HPST a confié à l’Agence Régionale de Santé l’organisation de la mission de service public de Permanence des soins ambulatoires (PDSA) en s’appuyant notamment sur l’élaboration d’un cahier des charges régional. Dans ce cadre et dans la continuité du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS), l’ARS Centre-Val de Loire doit publier un cahier des charges qui « entend consolider le dispositif de PDSA pour permettre un accès aux soins non programmés en dehors des horaires d’ouverture des cabinets médicaux, en particulier dans l’objectif de qualité et de sécurité de la prise en charge ».

L’ARS souhaite notamment « garantir sur chaque territoire une offre de prise en charge permettant à la régulation médicale d’orienter les patients vers les dispositifs de permanence des soins ambulatoires adaptés afin de limiter les passages aux urgences aux situations qui le justifient ». Elle indique également que « l’ensemble des ressources en termes d’effection sera sollicité pour garantir sur chaque territoire de la région une réponse adaptée à la demande » et que « l’activité des médecins libéraux participant à ces dispositifs sera pérennisée, confortée et le cas échéant renforcée ». « L’évolution de l’organisation de la PDSA avec des effectifs réduits est inévitable pour assurer un accès aux soins à tous les habitants de la région », note l’ARS, et « toute mesure contraignante sur la PDSA aura un effet direct négatif sur l’attractivité de la médecine générale libérale, ce qui compliquera encore l’organisation de la PDSA ».

Voici l’avis que l’URPS Médecins libéraux a transmis à l’ARS en réponse à sa proposition de révision du cahier des charges de la PDSA :

En préambule, l’URPS rappelle d’abord que la PDSA est une mission de service public assurée par les médecins exerçant dans les cabinets médicaux, les maisons et pôles de santé ainsi que par ceux exerçant en centres de santé. Elle a pour objet de répondre aux besoins de soins urgents aux heures de fermeture des cabinets médicaux. Elle ne prend pas en charge les urgences vitales, qui relèvent de l'aide médicale urgente. La PDSA n'a pas pour objectif de répondre aux demandes de soin non satisfaites aux heures d'ouverture des cabinets médicaux.

L’organisation de la PDSA est indissociable de la démographie médicale dans la mesure où :

  • La faible démographie médicale impose de proposer une PDSA compatible avec la forte activité et les faibles effectifs des médecins généralistes.
  • L'organisation de la PDSA impacte fortement l'attractivité des territoires pour les médecins en quête d'installation. En particulier l'arrêt à 20h00 en semaine.

L’approche de la permanence des soins doit donc être pragmatique et cohérente avec les besoins du territoire et les contraintes des professionnels : la volonté des médecins investis dans la PDSA doit être prise en compte pour que la réorganisation de la PDSA soit la plus efficace possible. Toute modification de la PDSA doit donc avoir l’assentiment des médecins effecteurs.

Enfin, nous rappelons que la PDS libérale repose sur le volontariat. Sachant que les réquisitions aggravent le problème démographique en dissuadant les jeunes médecins de s'installer et en incitant les médecins installés à dévisser leur plaque, l’URPS-ML rappelle son opposition à toute forme de réquisition. Afin de faciliter l'implication des volontaires, il est nécessaire que les médecins non installés puissent exercer en leur nom propre avec une carte CPS personnelle. Il faut aussi que tout médecin libéral désireux de participer à la PDS ne soit plus lié à son secteur d'exercice (s'il souhaite effectuer des gardes sur un autre secteur en plus du sien).

En conséquence l’URPS Médecins Libéraux Centre-Val de Loire considère que des évolutions du cahier des charges régional de la PDSA sont nécessaires :

  1. La régulation libérale

Nous partageons l’analyse de l’importance fondamentale de la régulation libérale et la nécessité de la renforcer. Nous faisons malheureusement le constat que les effectifs de régulateurs libéraux baissent dans tous les départements de la région et que les campagnes de recrutement sont décevantes.

La télérégulation, c’est-à-dire la régulation au domicile ou dans le cabinet du médecin régulateur en interconnexion complète avec le Centre 15, a permis dans plusieurs départements d’autres régions de pérenniser et souvent d’augmenter le nombre de régulateurs libéraux. Elle a aussi l’avantage de supprimer les temps et le coût des trajets. Une expérimentation doit être menée en région.

Le niveau de rémunération des régulateurs doit être réévalué en tenant compte de la pénibilité de cette mission en raison du stress généré, en tenant compte du niveau de compétence et de responsabilité, en tenant compte des horaires de travail (nuit et week-end). Le tarif horaire doit passer de 80 à 100 € (cf. annexe 2 : « Forfait horaire de la participation à la régulation téléphonique en 2018 », Enquête « Etat des lieux de la permanence des soins en médecine générale au 31 décembre 2018 », CNOM).

Le CDC doit par ailleurs permettre que sur certaines tranches horaires soient financées 2 lignes de régulation libérale.

La régulation libérale doit être étendue au samedi matin lorsque les effectifs le permettent.

La formation continue des régulateurs libéraux doit être financée.

  1. L’effection fixe

L’effection fixe en semaine et le week-end après 20h00 doit être supprimée dans les secteurs où elle est encore imposée. Hors secteurs SOS ou organisation équivalente (exemple UM 36) ou volonté d'un nombre suffisant d'effecteurs du secteur permettant le maintien d'une organisation pérenne.

La PDSA doit être étendue au samedi matin.

  1. L’effection mobile

S'il existe un besoin réel de maintenir une effection de médecine générale après 20h00 et/ou en visite à domicile le week-end, il faut organiser une effection mobile, comme c'est déjà le cas dans plusieurs départements de la région (ce qui permet en outre de résoudre un problème indépendant de la PDSA : les constats de décès).

Par ailleurs, bien que son organisation doive être distincte de celle de la PDSA, la réponse aux demandes de soins non programmés impacte l’activité de la PDSA.

Son organisation doit permettre d’éviter que la PDSA soit le « vase de débordement » de l'activité diurne (SNP) non prise en charge.

Son déploiement nécessite un financement qui prenne en compte les éléments suivants :

  • La formation du ou des secrétariats à l’évaluation des demandes ;
  • Une augmentation du temps de travail des secrétariats (environ 0,25 ETP pour un secteur de 30 000 habitants) ;
  • L’indemnisation des médecins d’astreinte ;
  • Les solutions techniques nécessaires (a minima un agenda partagé).

Les médecins spécialistes en médecine générale exerçant en centre de santé

Comme cela nous est souvent rappelé : « le volontariat reste la règle, mais le code de déontologie des médecins prévoit aussi la participation à la PDSA ». Ceci est indépendant du mode d'exercice. Bien entendu le principe du volontariat s'applique, mais il est tout-à-fait inadmissible que certaines collectivités territoriales utilisent l'absence de participation à la PDSA comme argument promotionnel pour recruter dans leur centre de santé.

Une information de la population sur l’usage de l’offre de soins doit être réalisée. Et l’harmonisation de l’organisation de la PDSA au niveau régional simplifiera la communication à destination des usagers.